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保险公司如何破解重疾险骗局

□周小强

案情简介

杜某系某医院外科医生。2016年初,杜某凭借多年从医经验感觉自己甲状腺出了问题,通过其所在医院私自拍片发现可能患有甲状腺乳头状癌,后又用假名到甲状腺专科医院就诊后确认该病。杜某与熟悉保险业务的妻子高某商议,决定隐瞒患病事实,购买重疾险。杜某在2016年5月和9月两个时间段,从13家保险公司购买同一类型的保险产品。后杜某以患有甲状腺乳头状癌为由向甲保险公司提出50万元重疾保险金的理赔申请,甲保险公司受理后,经保险行业内部排查才发现杜某在13家寿险公司共计投保803万元保额重疾险,且保额绝大多数都是按照免体检的额度进行投保的事实。报警后,经过警保密切协作,杜、高二人交代了犯罪经过,“杜高夫妻”重疾险骗保案破获。

问题:

对于用假名检查确诊患病,后隐瞒事实投保订立的保险合同,保险公司的权利有哪些救济途径?

分析:

一、若投保人违反如实告知义务,保险公司可行使合同解除权

(一)认定投保人违反如实告知义务的标准

《保险法》第十六条第一款 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第五条 保险合同订立时,投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况,属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条 投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

根据以上规定,可以得出:

1.保险合同订立时,所有投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况,都属于应当如实告知的范围。

2.保险人可以提问的范围和内容,是影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的“保险标的或者被保险人的有关情况”。

3.对于可以提问的内容,保险人怎么询问,取决于保险公司。

4.认定投保人是否违反如实告知义务并不是以投保人明知却不告知为标准,而是以投保人明知且保险人询问后却不告知为标准。投保人明知但保险人若没有询问而投保人未告知,则不构成未履行如实告知义务。

5.若保险人的确未询问到,就是作为专业人的保险公司在产品设计、投保、核保等工作环节做得还不够专业,应当承担相应不利后果。比如:不能以“投保人故意或重大过失未如实告知”为由解除保险合同,也不能以该理由拒绝承担赔偿责任。

6.投保人是否故意或重大过失未履行如实告知义务,是个事实认定问题,由保险人负举证责任。

(二)投保人违反如实告知义务,是保险公司解除保险合同的法定事由

《保险法》第十六条第二款 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

《保险法》第十六条第三款 前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同。

1.投保人故意或者重大过失未如实告知,是《保险法》这一特别法规定的、有着特定的内涵和构成要件要求的法定解约事由。

2.《保险法》作为特别法规定的这一法定解约事由,与一般法《合同法》第五十四条第二款所规定的“一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危,使对方在违背真实意思的情况下订立的合同,受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。”这一可撤销事由有相似之处,但显然二者之间不能完全等同并相互替代,后者的内涵更加丰富、适用范围更广。

3.即使保险人不能以“投保人故意或者重大过失未如实告知”为由解除相应保险合同,并不等于该保险合同确定一定以及肯定不存在其他法定无效事由或法定可撤销事由。

(三)保险公司解除保险合同的时限

根据《保险法》第十六条第三款,如果案涉保险公司要以“投保人故意未如实告知”为由解除保险合同,那么,从公安机关出具正式法律文件确认“杜高夫妻”二人系合谋实施保险诈骗行为之日起三十日内,就得行使该法定合同解除权,否则,该合同解除权消灭。

二、若基于保险人询问缺陷,导致投保人未违反如实告知义务,保险公司仍可以行使欺诈撤销权来救济

若保险公司的询问表中,未列明相应情况而导致投保人未违反如实告知义务,即保险公司未问到而投保人未告知,此种情况下投保人未违反如实告知义务。但保险公司仍可以行使欺诈撤销权。

1.《民法总则》第一百四十七条 基于重大误解实施的民事法律行为,行为人有权请求人民法院或者仲裁机构予以撤销。

第一百四十八条 一方以欺诈手段,使对方在违背真实意思的情况下实施的民事法律行为,受欺诈方有权请求人民法院或者仲裁机构予以撤销。

本案中,投保人一方通过实施欺诈手段,致使保险人对有关被保险人的身体健康现状、既往病史、就医问诊历史、体检或检验报告、确诊结论等重要事项产生了重大误解,从而做出了承保的意思表示,并进而与投保人一方订立了案涉保险合同,这有违保险人的真实意愿。根据《民法总则》第一百四十七条和第一百四十八条之规定,保险人有权请求人民法院或者仲裁机构予以撤销保险合同。

2.保险公司行使欺诈撤销权的前提是本案无法以《保险法》十六条规定由保险人提出解除合同

需要特别强调的是,以《民法总则》第一百四十七条和第一百四十八条为据申请撤销案涉保险合同,仅仅适用于以下情形:案涉保险公司询问告知项设计不周,以致无法举证证明“投保人故意或重大过失未如实告知”这一法定解约事由之存在。


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